- Nama lengkap dan gelar.
- Nomor WhatsApp aktif dan alamat email.
- Nama rumah sakit serta ruangan tempat bekerja.
- Profesi dokter umum atau dokter spesialis.
- Alamat lengkap untuk pengiriman buku kursus.
- Pas foto dengan latar belakang dan pakaian bebas.
- Surat keterangan bekerja dari rumah sakit dalam format PDF.
Catatan surat: Dokter umum melampirkan keterangan bekerja di IGD/HCU/ICU. Dokter spesialis melampirkan surat keterangan bekerja di rumah sakit.